Название медицинской организации*

ФИО (полностью) контактного лица*

Город
МоскваЯрославльТулаТверьТамбовСмоленскОрёлЛипецкКурскКалугаВоронежВладимирБрянскБелгородСанкт-ПетербургАрхангельскВологдаКалининградМурманскПетрозаводскИжевскКазаньКировНижний НовгородОренбургПермьСамараСаратовУфаЧебоксарыВолгоградКраснодарРостов-на-ДонуЕкатеринбургТюменьЧелябинскБарнаулИркутскКемеровоКрасноярскНовосибирскОмскТомскЧитаВладивостокПетропавловск-КамчатскийХабаровскЮжно-СахалинскЯкутск

Должность

Телефон для связи с контактным лицом*

Электронный адрес*

Название отделения проведения апробации

Наименования позиций для апробации

Комментарий