Резюме
Отчет отражает результаты исследования относительно анализа экономической целесообразности применения в хирургической практике двойных перчаток в контексте частоты травмирования рук медицинским инструментарием, вероятности гемоконтактного инфицирования и оптимизации подхода медицинских организаций (МО) к выбору и закупкам медицинских перчаток.
Ключевые слова: двойные перчатки, частота травмирования медицинских работников, ГКИ, посттравматическая профилактика

Проблемная ситуация
Динамика распространения в общей популяции гемоконтактных инфекций, прежде всего, гепатитов B и C и ВИЧ, требует от медицинских организация (МО) использования качественных и надежных медицинских перчаток. К тому же, с учетом уменьшения численности населения, концентрация носителей инфекции на единицу географической площади увеличивается, что повышает вероятность эпидемиологически рискованных профессиональных контактов.

Медики объективно находятся в зоне повышенного риска инфицирования гемоконтактными заболеваниями в связи с проведением инвазивных манипуляций и контактом с различными биологическими средами больных. Заражение медиков может иметь серьезные последствия — от дорогостоящего лечения до потери трудоспособности, что определяет актуальность применения качественных средств индивидуальной защиты.

Двойные перчатки, рекомендуемые российскими нормативными документами (СанПиН 2.1.3 2630-10, гл.III, раздел 4, параграф 4.17) к применению при повышенном риске их разрыва, должны также использоваться при повышенном риске инфицирования: в случае операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями или экстренных ситуаций, когда инфекционный статус пациента неизвестен. Требуемая доля двойных перчаток в общем объеме закупок МО может быть объективно оценена с помощью клинико-экономических расчетов.

Посредством экспертного интервью была получена основная информация для анализа и дальнейших математических расчётов. План интервью включал 3 основных блока вопросов, которые касались общей практики использования хирургических перчаток, эпидемиологической ситуации в МО и качества систем двойных перчаток с индикацией прокола.

В качестве экспертов выступали 10 хирургов и 5 операционных медицинских сестёр из акушерского, гинекологического, травматологического, гастроэнтерологического и хирургического отделений со средним стажем работы более 5 лет. Кроме того, дополнительно были опрошены главный хирург и эпидемиолог больницы.

Результаты исследования
Расчеты проводились в крупной многопрофильной больнице с объёмом коечного фонда 727 единиц. Ежегодно в МО получают медицинскую помощь свыше 90 000 человек. В 2012 году было проведено 12 107 хирургических операций, в которых были заняты 75 хирургов, 35 операционных и 50 перевязочных медицинских сестёр.
Всего в течение года в больнице получили лечение 198 человек с ВИЧ-инфекцией, 15 643 – с гепатитами В и 2 058 с гепатитами С; прооперировано 132 пациентов с ВИЧ-инфекцией, 8 470 — с гепатитами В, 1237 — с гепатитами С.

В течение года было официально зафиксировано 40 случаев внутрибольничных инфекций и 31 аварийных ситуаций. Аварийные ситуации сопровождались мелкими травмами рук хирургов и медицинских сестёр без потери трудоспособности и отстранения от профессиональной деятельности. По мнению экспертов, в 5-10% случаев ИСМП (инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) непосредственной причиной являются перфорированные хирургические перчатки.

В Российской Федерации основным документом, который регламентирует ряд действий при аварийных ситуациях во время контакта с биологическим материалом пациентов, инфицированных ВИЧ-инфекцией, гепатитом В или С, является СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 .

Для расчетов использовалась средняя стоимость медикаментозной посттравматической профилактики ВИЧ-инфекции при высоком и умеренном риске, также оценивались глубокие и неглубокие поражения с отделением крови. Стоимость профилактического лечения у медицинского работника при травматическом контакте с биологическим материалом инфицированного пациента, с учетом стоимости анализов, составляет 9 717 рублей.

Стоимость профилактики вируса гепатита В при травматическом контакте с биологическим материалом, инфицированным гепатитом В, с учетом стоимости анализов, составит 15 640 рублей.

В отличии от гепатита В и ВИЧ, специфической профилактики гепатита С в настоящее время не существует. Поэтому ведущим средством предупреждения инфицирования остается соблюдение медиками мер предосторожности и элементарной гигиены. Лабораторная диагностика до установления инфекционного статуса травмированного медицинского работника составляет 1 360 руб.

Для лечения ВИЧ среднегодовая стоимость АРВ-терапии в настоящее время может составлять около 500 000 рублей, что обосновано монопольными поставками лекарств на рынок двумя компаниями. Стоимость терапии для пациентов с гепатитом может различаться весьма существенно, и варьировать от 61 000 до 915 000 руб.

В настоящем исследовании эксперты оценивали устойчивость различных видов хирургических перчаток к проколам или порезам в ходе операций.
Частота мелкого травмирования рук при проколах или порезах перчаток при проведении операций происходит у хирургов в 2,2% случаев, у операционных сестёр – в 2,5% случаев.

В контексте темы настоящего исследования немаловажно, что при оценке частоты перфорации двойных перчаток предполагалась сквозная (одновременная) перфорация обеих перчаток. На практике чаще имеет место изолированный прокол или разрез верхней перчатки при сохранении целостности нижней. По литературным данным, при операциях с открытым доступом частота перфорации наружной перчатки в системе двойных перчаток практически аналогична таковой для одинарных латексных перчаток – 9,87% и 9,41%, соответственно. Однако одновременное нарушение целостности внутренней перчатки возникает при этом почти в 43 раза реже (0,23%). Схожие данные были получены и в отношении эндоскопических операций.

Для оптимизации закупок МО необходимо использовать дифференцированный подход, с ориентиром на ряд параметров:

  • объем проводимых плановых и ургентных операций;
  • число хирургов и операционных медсестер в штате МО;
  • статистику операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями;
  • расчетный показатель оперативной активности каждого специалиста;
  • расчетную частоту перфораций каждого вида перчаток при операциях.

С учетом перечисленных позиций, оптимизированная структура годового объема потребления хирургических перчаток в исследуемой больнице должна быть следующей: 55% стандартных латексных перчаток, 3% — синтетических перчаток, 38% — перчаток повышенной прочности и 4% — двойных перчаток.

Дополнительные преимущества системы двойных перчаток
Основным преимуществом применения системы двойных перчаток, которое сложно рассчитать с экономической точки зрения, является индикация прокола внешней перчатки. С одной стороны, это удваивают защиту, с другой – позволяет вовремя обнаружить повреждение верхней перчатки и своевременно заменить ее. Принцип действия такой системы достаточно прост и эффективен: нижняя перчатка отличается от верхней по цвету. Жидкость (кровь, промывные воды и пр.) при повреждении верхней перчатки проникает между перчатками, в результате в области прокола образуется темное пятно, которое сигнализирует о перфорации, или через прокол визуализируется зеленый цвет нижней перчатки. Многочисленные исследования по субъективному восприятию цвета позволили создать оптимальное соотношение насыщенности цвета нижней перчатки и прозрачности верхней, что очень важно для визуального определения места повреждения. Поэтому использование в данном случае двух обычных латексных перчаток одного цвета нецелесообразно.

Последнее поколение двойных перчаток с индикацией прокола примерно на 40% тоньше двух стандартных латексных перчаток, при этом существенно снижена нагрузка на кисть за счет анатомической формы перчаток и точного соотношения размеров.

Таким образом, можно выделить три ключевых преимущества системы двойных перчаток, снижающих вероятность заражения гемоконтактными инфекциями:

  • индикация прокола, позволяющая вовремя заметить повреждение внешней перчатки, при сохранении целостности внутренней перчатки и произвести смену перчаток, исключая или снижая площадь инфекционной обсемененности рук;
  • наличие воздушного пространства между перчатками, которое гасит часть кинетической энергии инструмента, что снижает вероятность повреждения внутренней перчатки;
  • стирание части биологического материала, находящегося на поверхности инструмента при проколе или порезе перчатки, что снижает вероятность его попадания в полученную от прокола рану.

Основные выводы по результатам исследования
Анализ статистических данных распространённости ВИЧ-инфекции и гепатитов показал, что для госпитального рынка Якутии весьма актуально продвижение перчаток повышенной прочности и системы двойных перчаток.

Проведение клинико-экономических расчетов в качестве обязательного элемента планирования закупок позволит учесть все совокупные расходы МО на приобретение и использование медицинских перчаток, а также распределить по долям затраты на профилактику и преодоление последствий рисков, сопряженных с закупкой и использованием ненадлежащих средств индивидуальной защиты для медицинских работников. Оптимизация закупок хирургических перчаток, проводимая на основе клинико-экономических расчетов, может снижать совокупные расходы МО в несколько раз.

Целесообразно использовать приведенные в исследовании расчетные алгоритмы для разработки предложений по оптимизации структуры закупок хирургических перчаток, которая позволит, с одной стороны, удовлетворить функциональные потребности МО, с другой – сохранить без изменений бюджет, выделяемый на закупку перчаток.

Цели оптимизации:

  • обеспечить надежную защиту хирургов и операционных сестер во всех ситуациях риска инфицирования гемаконтактными инфекциями – при плановых и экстренных операциях;
  • обеспечить возможность дополнительных расходов перчаток при необходимости их замены в случае повреждений при операциях;
  • всем медикам с аллергей на латекс обеспечить возможность использовать качественные гипоаллергенные перчатки;
  • до минимального уровня снизить вероятность повреждений перчаток и инфицирования сотрудников МО;
  • снизить совокупные затраты на приобретение и использование хирургических перчаток.

При рациональном подходе к закупкам хирургических перчаток совокупные расходы МО и регионального здравоохранения не только существенно снижаются, но и перераспределяются в пользу профилактической составляющей, что обосновывает целесообразность первоначальных затрат МО на качественные перчатки.