Резюме
Отчет отражает результаты исследования относительно экономической целесообразности применения в хирургической практике двойных перчаток в контексте предупреждения травмирования рук медицинским инструментарием, вероятности гемоконтактного инфицирования и оптимизации подхода МО к выбору и закупкам медицинских перчаток.
Ключевые слова: двойные перчатки, частота травмирования медицинских работников, гемоконтактные инфекции, ГКИ, посттравматическая профилактика.

Проблемная ситуация
Динамика распространения в общей популяции гемоконтактных инфекций, прежде всего, гепатитов B и C и ВИЧ, требует от медицинских организаций (МО) закупок качественных медицинских перчаток. К тому же, с учетом уменьшения численности населения, концентрация носителей инфекции на единицу географической площади увеличивается, что повышает вероятность эпидемиологически рискованных профессиональных контактов.

Медики объективно находятся в зоне повышенного риска инфицирования гемоконтактными заболеваниями в связи с проведением инвазивных манипуляций и контактом с различными биологическими средами больных. Заражение медиков может иметь серьезные последствия — от дорогостоящего лечения до потери трудоспособности, что определяет актуальность применения качественных средств индивидуальной защиты.

Двойные перчатки, рекомендуемые российскими нормативными документами (СанПиН 2.1.3 2630-10, гл.III, раздел 4, параграф 4.17) к применению при повышенном риске их разрыва, должны также использоваться при повышенном риске инфицирования: в случае операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями или экстренных ситуаций, когда инфекционный статус пациента неизвестен. Требуемая доля двойных перчаток в общем объеме закупок МО может быть объективно оценена с помощью клинико-экономических расчетов.

Посредством экспертного интервью была получена основная информация для анализа и дальнейших математических расчётов. План интервью включал 3 основных блока вопросов, которые касались общей практики использования хирургических перчаток, эпидемиологической ситуации в регионе и качества систем двойных перчаток с индикацией прокола.

В качестве экспертов выступали 15 хирургов из акушерского, гинекологического, травматологического, гастроэнтерологического, проктологического, урологического и хирургического отделений и 6 операционных медицинских сестёр со стажем работы более 5 лет. Дополнительно к опросу было привлечен помощник эпидемиолога МО.

Результаты исследования
Расчеты проводились в одной из крупных многопрофильных медицинских организаций г.Саратов с объёмом коечного фонда 1 000 единиц. Ежегодно МО оказывает хирургическую помощь около 14 000 пациентам. В структуре больницы имеется 11 хирургических отделений с 470 койками. В 2012 году было проведено 15 900 хирургических операций, из которых 89,3% (14 200) – плановых и 10,7% операций (1 700) — экстренных.

Хирургический процесс в МО обеспечивается 136 хирургами, 46 операционными медицинскими сёстрами и 10 перевязочными медицинскими сёстрами.

В течение года в МО на лечении находились 75 человек с ВИЧ-инфекцией, 394 – с гепатитами В и 786 с гепатитами С. По официальным данным, были прооперированы 50 пациентов с ВИЧ-инфекцией, с гепатитами В — 264 пациентов, с гепатитами С — 524. За год официально зафиксированы 4 случая травм рук хирургов и медицинских сестёр, которые повлекли за собой временную потерю трудоспособности и отстранение от профессиональной деятельности. Случаев ИСМП не зафиксировано.

В Российской Федерации основным документом, который регламентирует ряд действий при аварийных ситуациях во время контакта с биологическим материалом пациентов, инфицированных ВИЧ-инфекцией, гепатитом В или С, является СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 .

Для расчетов использовалась средняя стоимость медикаментозной посттравматической профилактики ВИЧ-инфекции при высоком и умеренном риске, так как оценивались глубокие и неглубокие поражения с отделением крови. Стоимость профилактического лечения у медицинского работника при травматическом контакте с биологическим материалом инфицированного пациента, с учетом анализов, составляет 9 642 руб. Стоимость профилактики вируса гепатита В при травматическом контакте с биологическим материалом, инфицированным гепатитом В, с учетом анализов, составит 14 240 руб.

В отличии от гепатита В и ВИЧ, специфической профилактики гепатита С в настоящее время не существует. Поэтому ведущим средством предупреждения инфицирования остается соблюдение медиками мер предосторожности и элементарной гигиены. Лабораторная диагностика до установления инфекционного статуса травмированного медицинского работника составляет 1 060 руб.

В настоящем исследовании эксперты оценивали устойчивость различных видов хирургических перчаток к проколам или порезам в ходе операций. При оценке частоты повреждений двойных перчаток предполагалась сквозное (одновременное) повреждение обеих перчаток. На практике чаще имеет место изолированный прокол или разрез верхней перчатки при сохранении целостности нижней. По литературным данным, при операциях с открытым доступом частота перфорации наружной перчатки в системе двойных перчаток практически аналогична таковой для стандартных латексных перчаток – 9,87% и 9,41%, соответственно. Однако одновременное нарушение целостности внутренней перчатки возникает при этом почти в 43 раза реже (0,23%). Схожие данные были получены и в отношении эндоскопических операций.

Для оптимизации закупок МО необходимо использовать дифференцированный подход, с ориентиром на ряд параметров:

  • объем проводимых плановых и ургентных операций;
  • число хирургов и операционных медсестер в штате МО;
  • статистику операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями;
  • расчетный показатель оперативной активности каждого специалиста;
  • расчетную частоту перфораций каждого вида перчаток при операциях.

С учетом перечисленных позиций, оптимизированная структура годового объема потребления хирургических перчаток должна быть следующей: 77,1% стандартных латексных перчаток, 4,0% — синтетических перчаток, 17,2% — перчаток повышенной прочности и 1,8% — двойных перчаток.

Дополнительные преимущества системы двойных перчаток
Основным преимуществом применения системы двойных перчаток, которое сложно оценить с экономической точки зрения, является индикация прокола внешней перчатки. С одной стороны, это удваивают защиту, с другой – позволяет вовремя обнаружить повреждение верхней перчатки и своевременно заменить ее. Принцип действия такой системы достаточно прост и эффективен: нижняя перчатка отличается от верхней по цвету. Жидкость (кровь, промывные воды и пр.) при повреждении верхней перчатки проникает между перчатками, в результате в области прокола образуется темное пятно, которое сигнализирует о повреждении, или через прокол визуализируется зеленый цвет нижней перчатки. Многочисленные исследования по субъективному восприятию цвета позволили создать оптимальное соотношение насыщенности цвета нижней перчатки и прозрачности верхней, что очень важно для визуального определения места повреждения. Поэтому использование в данном случае двух обычных латексных перчаток одного цвета нецелесообразно.

Последнее поколение двойных перчаток с индикацией прокола примерно на 40% тоньше двух стандартных латексных перчаток, при этом существенно снижена нагрузка на кисть за счет анатомической формы перчаток и точного соотношения размеров.

Таким образом, можно выделить три ключевых преимущества системы двойных перчаток, снижающих вероятность заражения гемоконтактными инфекциями:

  • индикация прокола, позволяющая вовремя заметить перфорацию внешней перчатки, при сохранении целостности внутренней перчатки и произвести их смену, исключая или снижая площадь инфекционной обсемененности рук;
  • наличие воздушного пространства между перчатками, которое гасит часть кинетической энергии инструмента, что снижает вероятность повреждения внутренней перчатки;
  • стирание части биологического материала, находящегося на поверхности инструмента при проколе или порезе перчатки, что снижает вероятность его попадания в полученную от прокола рану.

Основные выводы по результатам исследования
На данный момент в Саратовской области складывается неблагоприятная ситуация по распространению гемоконтактных инфекций. При этом объём производимых закупок МО не обеспечивает в полной мере медиков необходимой защитой: значительное (до 20,1% операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями) число операций представляет угрозу для инфицирования специалистов.

Проведение клинико-экономических расчетов в качестве обязательного элемента планирования закупок позволяет МО учесть все совокупные расходы на приобретение и использование медицинских перчаток, а также распределить по долям затраты на профилактику и преодоление последствий рисков, сопряженных с закупкой и использованием ненадлежащих средств индивидуальной защиты для медицинских работников. Оптимизация закупок хирургических перчаток, проводимая на основе клинико-экономических расчетов, может снижать совокупные расходы МО в несколько раз.

Целесообразно использовать приведенные в исследовании расчетные алгоритмы для разработки предложений по оптимизации структуры закупок хирургических перчаток, которая позволит, с одной стороны, удовлетворить функциональные потребности МО, с другой – сохранить без изменений бюджет, выделяемый на закупку перчаток. При предложенной оптимизированной схеме закупок перчаток:

  • будет обеспечена надежная защита хирургов и операционных сестер во всех ситуациях риска инфицирования гематогенными инфекциями – при плановых и экстренных операциях;
  • будет обеспечена возможность замены перчаток в случае их повреждения при операциях;
  • все медики с аллергией на латекс или химические добаки, будут иметь возможность использовать качественные гипоаллергенные перчатки;
  • будет минимизирована вероятность повреждения перчаток;
  • снизятся совокупные затраты на приобретение и использование хирургических перчаток.

При дифференцированном подходе к закупкам хирургических перчаток совокупные расходы МО и регионального здравоохранения не только существенно снижаются, но и перераспределяются в пользу профилактической составляющей, что обосновывает рациональность первоначальных затрат МО.