Резюме
Рассмотрены вопросы рационализации и обоснования выбора перевязочных средств для покрытия послеоперационных швов, в том числе и при операциях с поверхностными осложнениями. Приведен клинико-экономический анализ эффективности использования современных перевязочных средств в сравнении с традиционными. Приведена оценка влияния на бюджет городского здравоохранения в случае использования в послеоперационном периоде исключительно готовых повязок.

Ключевые слова: традиционные перевязочные средства, готовые повязки, повязка Silkofix WD, повязка Silkofix Ag+, фармакоэкономический анализ, клинико-экономический анализ.

Обоснование
В подавляющем большинстве российских медицинских организаций (далее МО) для покрытия послеоперационных (далее п/оп) швов применяют традиционные перевязочные средства (бинт, марля, стерильные салфетки, фиксируемые пластырем, реже – клеолом). Притом, что медицинские специалисты признают безусловную целесообразность перехода на использование современных перевязочных материалов, специалисты по закупкам при выборе товаров ориентируются на закупочную стоимость, которая у готовых повязок априори выше стоимости марли и бинтов. При этом потенциальные накладные расходы больниц, неизбежно возникающие при подготовке к использованию марлевых повязок и многократно увеличивающие их стоимость, не рассчитываются и не принимаются во внимание.

В настоящем отчете представлены результаты исследования, в рамках которого проводилась сравнительная оценка расходов трех больничных учреждений категорий А, В, С(Внутренняя классификация Медком-МП: категория А — МО с коечным фондом свыше 500 ед., В – от 100 до 500 ед., С – до 100 ед.) г.Хабаровск (МО№1 с коечным фондом 500 ед., МО№2 с коечным фондом 250 ед., МО№3 с мощностью – 450 посещений в смену) при дифференцированном использовании в послеоперационном периоде марлевых и готовых послеоперационных повязок Silkofix. Расчетные данные были экстраполированы с соответствующей структуризацией на всю совокупность МО г.Хабаровск (70 МО) для оценки влияния на бюджет городского здравоохранения в случае использования в послеоперационном периоде исключительно готовых повязок.

Методология сбора информации и проведения расчетов
В каждой медицинской организации проводился сбор необходимых для расчетов данных. Полученную информацию использовали для расчета расходов каждой МО на изготовление и применение традиционных, а также на применение готовых перевязочных средств. Логика расчетных этапов была напрямую связана со структурой учитываемых расходов: в случае послеоперационных марлевых повязок (ПМП) она была представлен семью позициями, в случае п/оп повязок Silkofix – двумя (рис.1).
Хабаровск_18_для сайта Курилович

Рис.1. Структура учтенных расходов

В соответствии со структурой расходов, проводился расчет каждой составляющей фактической стоимости повязок, оценивалась разница в расходах МО на подготовку и использование традиционных и готовых повязок у одного пациента (с учетом всех перевязок в п/оп периоде) и у всех оперированных в течение года. Кроме того, для определенной части операций — с поверхностными осложнениями п/оп швов (частичное нагноение, наличие дренажных трубок или полосок), оценивалась количественная потребность в иных видах повязок (в случае ПМП – с лечебными мазями, в случае готовых повязок – с Silkofix Ag+). Соответственно, структура расходов на годовой объем потребления была дифференцирована по четырем видам повязок: ПМП с мазью и без мази, Silkofix WD и Silkofix Ag+.

По итогам расчетов для каждой медицинской организации были подготовлены предложения по необходимым объемам и структуре закупок готовых послеоперационных повязок Silkofix (WD и Ag+), полностью обеспечивающих годовую потребность в перевязке всех оперированных пациентов, в том числе с поверхностными осложнениями п/оп шва.

Для сравнительной оценки влияния использования марлевых или готовых послеоперационных повязок на годовой бюджет здравоохранения г.Хабаровск, полученные результаты затрат/экономии каждой из трех МО экстраполировались на соответствующую категорийную группу в общей совокупности медучреждений города (в категории А – 7 МО, в В – 31 МО, в С – 32 МО). Годовые расходы каждой группы суммировались и оценивались в привязке к годовому бюджету здравоохранения.

Результаты исследования
Анализ полученных расчетных данных показал, что наиболее выраженными были различия между самодельными и готовыми повязками (в пользу последних), в расходах на одного пациента — с учетом всех перевязок в послеоперационном периоде. Основной вклад в эти различия вносит частота перевязок: при стандартной ситуации среднее превышение общего количества ПМП над Silkofix WD составляет 2,67единиц, при поверхностных осложнениях п/оп шва — 6,0 (ПМП с мазью и без мази над S.WD и S.Ag+). Поскольку каждая перевязка добавляет в сравнительную структуру расходов различия по стоимости трудозатрат, увеличение числа перевязок максимально повышает расхождения в общих расходах на полный курс применения п/оп повязок. В среднем, по МО трех категорий при использовании готовых повязок выигрыш в расходах на обработку швов у 1 пациента составляет 63% при стандартном течении послеоперационного периода, 79,67% — при осложненном, с некоторыми различиями по категориям больниц.

При оценке годовых расходов на применение послеоперационных повязок у всех оперированных в течение года пациентов суммировались значения промежуточных расчетов для трех вариантов длины п/оп шва (малая – до 9 см, средняя – от 9,1 до 20см, большая – свыше 20см), в том числе с поверхностными осложнениями в каждой группе. Кроме того, в структуру расходов была включена стоимость стерильных перчаток, в которых производятся перевязки (В расчетах учитывалась стоимость одной пары перчаток, поскольку при каждой перевязке на практике используют, по крайней мере, 1 пару стерильных перчаток; СанПиН 2.1.3.2630 – 10, глава III, 4.26 и 4.27: «…должны использоваться две пары перчаток: нестерильная – для снятия повязки, стерильная – для обработки раны и наложения чистой повязки…»), что повышало общую стоимость расходов по мере увеличения частоты смены повязок.

Сравнение годовых расходов МО разных категорий показало, что каждой из них применение готовых послеоперационных повязок Silkofix обходится дешевле в сравнении с самодеятельными повязками: для МО№1 (категория А) – в 1,86 раз с экономией в 1 148 093 руб., для МО№2(категория В) – в 1,37 раз с экономией в 280 604 руб., для МО№3 (категория С) в 1,5 раз с экономией в 73 872 руб. Экономия связана с меньшими накладными расходами при использовании готовых повязок, которые в этом случае сводятся исключительно к трудозатратам на перевязки. Помимо этого, уменьшение числа перевязок сокращает расход стерильных перчаток, что также вносит позитивные изменения в сравнительную структуру расходов.

Экономическая эффективность применения готовых послеоперационных повязок имеет не только финансовое выражение. За счет исключения трудозатрат операционных и перевязочных медсестер по выкройке марлевых салфеток и их подготовке к стерилизации, высвобождалось существенное количество человеко-часов: в МО№1 – 9 734 (или 4,94 годовых сестринских ставок), в МО№2 – 2 885 (или 1,5 ставок), в МО№3 – 572 (или 0,29 ставок).

Кроме того, в случае использования готовых повязок отпадает необходимость стерилизации марлевых салфеток для ПМП. Соответственно, высвобожденные циклы стерилизации могут быть использованы для не имеющих альтернативы обработки металлических и стеклянных изделий: в МО№1 – 52, в МО№2 – 40, в МО№3 – 11 циклов.

Влияние на бюджет здравоохранения г.Хабаровск
Оценить влияние предлагаемых подходов на годовой бюджет здравоохранения, в традиционном понимании данного клинико-экономического метода, невозможно, поскольку, начиная с 2013г., деятельность всех российских медицинских организаций имеет один канал финансирования – Фонд обязательного медицинского страхования. В связи с этим более корректно оценивать совокупную экономию здравоохранения г.Хабаровск от использования в послеоперационном периоде исключительно готовых повязок Silkofix, ориентируясь на бюджет Краевого фонда ОМС — 14 899 497 800 руб.(2013г.) .

Поскольку 70 МО г.Хабаровск составляют 57,3% всех учреждений медицинского профиля Хабаровского края, расчетную долю их расходов из средств краевого ФОМС можно оценить в 8 537 412 239,4 руб. Условность этого расчета очевидна: указанные МО – самые крупные в Крае, они несут основную нагрузку по проведению операций, поэтому расчетный объем расходов, по всей видимости, должен быть существенно бóльшим. Однако за неимением иных ориентиров для расчетов, указанные 8,5 млрд. были приняты за отправную точку.

Отказ от использования в послеоперационном периоде самодельных марлевых повязок и переход на готовые п/оп повязки Silkofix обеспечивает для краевого Фонда ОМС финансовую экономию в 19 099 279 руб. Кроме того, руководство МО получает больше возможностей для организационных маневров, более рационально используя сэкономленные 90,4 сестринских ставок и 1 956 циклов стерилизации автоклавов.

Расчеты показали, что использование готовых п/оп повязок Silkofix однозначно приводит к экономии финансовых средств, трудозатрат и циклов стерилизации – во всех МО, вне зависимости от их коечного фонда и профиля деятельности.

Переход на повсеместную практику использования готовых п/оп повязок Silkofix положительно отразится на финансовых и организационных показателях не только каждой из изученных медицинских организаций, но и на общих расходах ТФОМС г.Хабаровск.